健康保険 被扶養者調査(一斉資格確認調査)記入要領

1.調査票の記入について

  1. 記入欄は、消えないボールペンで、洩れなく記入して下さい。
  2. 記入漏れや、添付書類に不備がないか、十分確認の上、必ず捺印して提出して下さい。

2.調査票に印字されている事項

印字されている内容を確認し、誤りや印字洩れがあれば、朱書きで訂正・追記して下さい。
  • 被保険者の所属(あれば)
  • 健康保険被保険証の記号、番号
  • 被保険者の資格取得年月日
  • 氏名(被保険者、被扶養者)
  • フリガナ、性別、生年月日(被保険者、被扶養者)
  • 被扶養者の認定年月日
  • 被保険者との続柄
  • 健康保険組合に登録されている被保険者の住所、電話番号

3.ご自身で記入していただく事項(調査票の黄色で着色した部分)

項目欄 記入の例
【職業等(具体的に記入)】 当該被扶養者の「扶養調査実施時点の実態」にあわせて、具体的に記入して下さい。
18歳未満 ・乳児 ・幼児(年中、年長) ・生徒、学生(小3、高1)等
18歳以上の学生、予備校生 ・大学生 ・予備校生 ・大学院生 ・専門学校生等 ※公的機関に設置認可されている学校に限る
18歳以上で、収入がない方 ・無収入
給与収入がある方 ・パート ・アルバイト ・短期間労働
年金収入がある方 ・国民/厚生(老齢、遺族、障害)年金 ・共済(退職、遺族、障害)年金 ・農業者年金 ・恩給 等 公的なもの
給与、給与以外の収入がある方 ・自営業(具体的に) ・生命保険の年金 ・配当 ・不動産収入 ・農業 ・遺産相続 ・傷病手当金 他
【収入区分】 前年(1~12月)に収入がある場合、該当するものを「それぞれ」○で囲って下さい。
【収入年額(円)】 前年(1~12月)に収入がある場合、該当するもの「それぞれ」の年収を記入して下さい。
※18歳以上の学生以外で、前年度の収入がない場合、「0円」と記入して下さい。
【被保険者と別居の場合】 該当するものを「それぞれ」○で囲って下さい。
・単身赴任(会社が認めたもの) ・学生(学業のための別居) ・別居(左記以外の理由の別居)
【被扶養者の住所】 被保険者と居住が別の場合のみ、記入して下さい。
※施設等に居住の場合は、施設名も記入して下さい。

一斉調査 記入要領(例)

一斉調査 記入要領(例) 記入見本(PDF)
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